Công tác thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế

Y sĩ, bác sĩ Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu thăm khám sức khỏe người bệnh.

Chậm thanh toán, quyết toán

Là cơ sở y tế hạng 1, thu dung, điều trị số lượng lớn bệnh nhân trong và ngoài tỉnh, những năm qua, Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu thực hiện nghiêm túc các quy định của Bộ Y tế về tăng cường phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cũng như nâng cao chất lượng KCB BHYT. Tuy nhiên, theo Phó giám đốc Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Lê Văn Nghĩa tại hội nghị tiếp xúc cử tri của HĐND tỉnh với ngành y tế, hàng quý cơ quan BHYT đảm bảo việc tạm ứng 80% chi phí KCB của quý trước cho bệnh viện nhưng không thanh toán theo quy định của Luật BHYT 2014. Việc tất toán thường kéo dài đến cuối năm sau. Cụ thể, chi phí KCB của năm 2023 đến nay vẫn chưa được tất toán. Tổng chi phí KCB BHYT của bệnh viện từ năm 2023 và quý I, II-2024 chưa được thanh toán lên đến 105,2 tỷ đồng.

Cùng với đó, giá của các yếu tố cấu thành giá viện phí chưa cập nhật đúng theo giá thị trường, giá viện phí chưa được tính đủ. Trong khi đó, bệnh viện phải chi trả tất cả các chi phí liên quan đến KCB như: tiền lương, phụ cấp, thuốc, vật tư y tế, điện nước… Từ những khó khăn đó, dẫn đến chênh lệch thu - chi. “Bệnh viện đang xoay xở bài toán đời sống cho viên chức và người lao động, không có khả năng đầu tư phát triển chuyên môn, rất khó nâng cao chất lượng KCB”, Phó giám đốc Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu bày tỏ.

Trao đổi về các nội dung phản ánh của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Lê Tuấn Kiệt cho biết: Chi phí thẩm định đưa vào quyết toán năm 2023 đối với Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu khoảng 5,92 tỷ đồng. Số dự kiến chi được giao 5,39 tỷ đồng. BHXH tỉnh đã chuyển kinh phí cho bệnh viện khoảng 5,39 tỷ đồng. Số quyết toán của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu thực tế lớn hơn số chi dự kiến và được xem xét bổ sung theo thuyết minh của bệnh viện, nếu hợp lý và khách quan. Hiện tại, BHXH tỉnh đã tổng hợp số liệu gửi BHXH Việt Nam để chờ trình ra Hội đồng quản lý quỹ của BHXH Việt Nam xem xét.

Phó giám đốc BHXH tỉnh Lê Tuấn Kiệt cho biết thêm: Theo quy định của cơ quan trung ương, các tỉnh có chi phí vượt dự kiến chi của Chính phủ giao thì phải giải trình nguyên nhân khách quan vượt. Qua đó, Hội đồng quản lý quỹ sẽ xem xét và có quyết định quyết toán hay không. Do mất thời gian giải trình nên việc quyết toán chi phí KCB năm 2023 có chậm. Thời gian qua, cơ quan BHXH tỉnh đã cố gắng tranh thủ thời gian để tổng hợp số liệu báo cáo BHXH trình qua Hội đồng quản lý quỹ thuộc BHXH. Tuy nhiên, báo cáo quyết toán của cơ sở KCB rất ít khi đúng thời hạn. Đơn cử năm 2023, đến ngày 1-7-2023 mới có, không đúng thời hạn quy định (trước ngày 15-6-2023). Cho nên, cơ quan BHXH tỉnh khó tranh thủ thời gian để báo cáo với cơ quan BHXH cấp trên xem xét giải quyết cho cơ sở KCB.

Hiện nay, theo quy định, hàng ngày, kết thúc hoạt động KCB 2 tiếng đồng hồ, các cơ sở KCB đẩy toàn bộ chi phí KCB trong ngày lên cổng giám định của BHYT. Phó giám đốc Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Lê Văn Nghĩa đề xuất, cơ quan BHYT căn cứ dữ liệu KCB được cập nhật hàng ngày, tổ chức giám định sớm để thanh toán cho cơ sở KCB. Trường hợp vấn đề nào chưa hoặc không đúng, bệnh viện sẽ giải trình. Nội dung nào đúng, BHYT phải thanh toán cho bệnh viện theo đúng quy định của Luật BHYT.

Tập trung tháo gỡ các vướng mắc

Theo Phó giám đốc Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu Lê Văn Nghĩa, có nhiều vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT chậm giải quyết đã dẫn đến khó khăn cho công tác chấn chỉnh thực hiện và kinh phí của đơn vị. Tổng chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu chưa được thanh toán, quyết toán tồn đọng từ năm 2016 đến nay 159,9 tỷ đồng. Đối với đơn vị tự chủ tài chính 100% chi thường xuyên, chênh lệch thu chi hàng năm từ 12 - 14 tỷ đồng, mà chưa thanh toán, quyết toán được số tiền nói trên gây ảnh hưởng rất lớn đến việc mua sắm tái đầu tư, sửa chữa cơ sở vật chất, trang thiết bị và đời sống viên chức, người lao động.

Ông Lê Tuấn Kiệt cho biết: Về chi phí vượt định mức kinh tế kỹ thuật do bất cập về xây dựng cơ cấu giá dịch vụ y tế. Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu chưa sử dụng đủ định mức vật tư y tế trong cơ cấu giá dịch vụ y tế của chi phí năm 2016, 2017, 2018 là 20,883 tỷ đồng đã được Hội đồng quản lý quỹ BHXH Việt Nam thông qua trên 19,751 tỷ đồng. Chi phí này đã được tạm ứng 18 tỷ đồng và đã được quyết toán vào năm 2024. Phần chi phí vượt chưa được chấp nhận, chưa được thanh toán trên 1,131 tỷ đồng. Hội đồng quản lý quỹ đã có văn bản trả lời là do chưa thuyết minh, chưa giải trình được nguyên nhân khách quan vượt dự toán trên 1,131 tỷ không được thanh toán.

Ông Lê Văn Nghĩa cho rằng: Năm 2016, định mức kinh tế kỹ thuật của bệnh viện vượt, với số tiền trên 1,13 tỷ đồng. Bệnh viện đã 2 lần giải trình và được BHXH tỉnh xác nhận bằng văn bản số vượt định mức kinh tế kỹ thuật 2016 là khách quan. Tuy nhiên, BHXH Việt Nam có Công văn số 2084/BHXH-CSYT ngày 28-6-2024 không đồng ý chi trả số chi phí này với lý do bệnh viện không giải trình. BHXH Việt Nam giao cho BHXH tỉnh xác nhận vượt định mức là do yếu tố khách quan thì phải chi trả cho bệnh viện. Trách nhiệm của BHXH tỉnh phải giải trình với cơ quan cấp trên về xác nhận của mình, nhằm tránh thiệt thòi cho cơ sở KCB.

Trao đổi xoay quanh các vướng mắc của 2 đơn vị y tế và BHXH tỉnh, Phó giám đốc Sở Y tế Dương Thị Như Ngọc cho biết: Thời gian qua, từng lúc, Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh để giải quyết các khó khăn cho các cơ sở KCB. Những khó khăn thuộc thẩm quyền giải quyết của địa phương, đã ngồi lại giải quyết. Hiện nay, còn nhiều khó khăn mà các cơ sở KCB mắc phải. Tuy nhiên, nội dung vượt khỏi thẩm quyền của địa phương. Theo các cơ quan, đơn vị liên quan, cần sửa đổi, bổ sung một số nội dung xung quanh công tác KCB BHYT, phục vụ hiệu quả, tối đa nhu cầu của người dân.

Bài, ảnh: Phan Hân